L’articolazione tibio-tarsica, comunemente chiamata caviglia, possiede una buona stabilità intrinseca grazie all’incastro meccanico del corpo astragalico nella pinza bimalleolare, costituita dal malleolo peroneale e dal tibiale, uniti da una robusta sindesmosi (apparato legamentoso di contenimento). La superficie a troclea dell’astragalo, più ampia anteriormente che posteriormente, permette una maggiore mobilità della flessione plantare (piede verso il basso) rispetto a quella dorsale (piede verso l’alto), mentre i movimenti d’inversione (piede inclinato verso ‘l’esterno) e di eversione (inclinazione del piede verso l’interno) sono limitati da strutture stabilizzatrici legamentose statiche. Sul versante interno della caviglia, il legamento deltoideo, formato dai due fasci superficiale e profondo, svolge la funzione di opporsi ai movimenti d’eversione della caviglia. Sul versante esterno, il legamento collaterale esterno, si oppone ai movimenti d’inversione della caviglia. Esso è formato da tre fasci distinti: il peroneo-astragalico anteriore, il peroneo-calacaneare ed il peroneo-astragalico posteriore. Gli stabilizzatori dinamici della caviglia sono medialmente il muscolo tibiale posteriore ed il flessore comune delle dita e lungo dell’alluce, e lateralmnete i muscoli peronei breve e lungo. La conformazione scheletrica della caviglia, e la maggiore resistenza delle strutture legamentose mediali, spiegano perchè sono più frequenti le sollecitazioni traumatiche in inversione e le lesioni del legamento collaterale esterno. L’articolazione tibio-tarsica può essere interessata da varie patologie e le più frequenti sono:
- Distorsioni capsulo-legamentose: sono frequenti nella pallacanestro, la pallavolo, il calcio, la pallamano ed il tennis, a causa dei gesti tecnici tipici di questi sport come la ricaduta da un salto solo su un piede, o talvolta su quello dell’avversario, i cambi di direzione, le finte di gioco, la scivolata nel tennis. Altro fattore causale, è il terreno di gioco, soprattutto quando è sconnesso (campi di calcio) o duro. Durante il movimento di inversione il primo legamento interessato dal trauma è quasi sempre il peroneo-astragalico anteriore e, se l’intensità della sollecitazione lesiva non si esaurisce, sono coinvolti i legamenti peroneo-astragalico posteriore e il peroneo-calcaneare. Nelle sollecitazioni di eversione, data la robustezza del legamento deltoideo, la prima struttura interessata dal trauma è il malleolo esterno che può fratturarsi. Altri due meccanismi traumatici più rari sono l’iperflessione plantare, tipica del calcio, dove l’atleta urta violentemete il collo del piede contro il terreno o il piede dell’avversario, e l’iperflessione dorsale, nella quale la troclea astragalica tende ad impegnarsi nella pinza bimalleolare allargandola. Le distorsioni di caviglia possono essere divise in: lesioni acute, acute su precedenti espisodi distorsivi, e inveterate su lassità croniche (classificazione di Lanzetta). Da un punto di vista anatomopatologico sono distinte in lesioni di I grado, quando si ha una rottura parziale del peroneo-astragalico anteriore, di II grado, quando è coinvolto nella lesione anche il peroneo-calcaneare, e di III grado quando si ha la rottura completa di tutti e tre i fasci legamentosi del collaterale esterno. Una sensazione di “spostamento” dell’articolazione, un rumore di “crack” o di scroscio, con dolore intenso ed impotenza funzionale (l’atleta non è in grado di camminare), sono indicativi di lesione grave. Segni indiretti di una lesione di una certa gravità sono una tumefazione nella zona interessata dal trauma, presenza d’ecchimosi (sangue sottocutaneo) e, più tardivamente, d’edema declive (gonfiore da accumulo di liquido infiammatorio) e/o ematoma (accumolo di sangue nei tessuti molli). Esistono diversi test volti a verificare la stabilità dell’articolazione e a rievocare il dolore, tra questi ricordiamo: lo squeezing, il test del cassetto astragalico anteriore, il test dell’inversione. È sempre consigliabile eseguire una RX nelle due proiezioni standard, per escludere fratture o distacchi ossei da avulsione. Nei casi dubbi o gravi, esguire un ECO o una RMN.
Nelle distorsioni di I e II grado, il trattamento si fonda su quattro elementi contenuti nell’acronimo inglese RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation), vale a dire:
- Riposo agonistico per 5-7 giorni e scarico articolare (deambulazione con le stampelle)
- Applicazione locale di ghiaccio (20 min ogni ora nelle prima 48 ore)
- Lieve bendaggio compressivo, da tenere almeno nelle prime 24 ore
- Posizione elevata dell’arto
Al RICE può essere aggiunta per bocca e/o locale l’assunzione di farmaci antiedema e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). La terapia ha lo scopo di limitare il gonfiore, l’accumulo di liquido infiammatorio o di sangue nelle zone declivi. Dopo questo periodo di riposo assoluto, con la caviglia asciutta e sgonfia, si può iniziare la rieducazione funzionale tramite esercizi dinamici in assenza di carico tramite elastici od in acqua, esercizi di ginnastica propriocettiva su tavola instabie per ripristinare il circuito di priopriocezione “sistema nervoso centrale-periferia”. Tramite tale circuito nervoso, al cervello arrivano continuamente informazioni dalla periferia (piede) circa la posizione del corpo nello spazio, e secondo le situazioni, ad esempio una buca o un dosso, il cervello elabora segnali “in tempo reale” ed invia alla periferia “ordini” per creare gli aggiustamenti necessari a che il corpo si mantenga in equilibrio costante. Quando l’atleta non avvertirà più dolore durante la deambulazione e non presenterà ipermobilità alle manovre dinamiche, si potrà intraprendere l’ultima fase riabilitativa con sedute atletiche che prevedono la corsa, prima lenta e rettilinea, poi a ritmo sostenuto, quindi a zig-zag ed in salita, e allenamento specifico della disciplina praticata, sempre con la caviglia sostenuta da taping o da un tutore funzionale. Le distorsioni di III grado(rottura completa di uno o più legamenti), possono essere trattate con lo stesso protocollo previsto per le altre lesioni, ma il riposo deve essere più prolungato e, conseguentemente, il pieno recupero funzionale sarà più tardivo.
- Sindrome da impingement: è una patologia che trova il substrato in precedenti distorsioni, sia in inversione che in eversione. Essa è caratterizzata da un “imbrigliamento” dei legamenti dovuto ad un’ipertrofia reattiva del tessuto sinoviale con apposizione di fibrina, possibile formazione di osteofiti (escrescenze simil-ossee dovute all’accumulo locale di sali di calcio a seguito di un trauma) all’interno dell’articolazione, e fibrosi dei legamenti stessi della caviglia che hanno difficoltà a svolgere la loro funzione. Le conseguenze principali sono un’irritazione articolare con dolore cronico e gonfiore alla caviglia, con o senza instabilità, malgrado l’atleta si sia sottoposto alle cure fisioterapiche. L’indagine RX è di solito normale ma alla RMN è possibile rilevare l’ispessimento sinoviale e legamentoso dovuto alla fibrosi. Unica soluzione è l’intervento di sbrigliamento, una sorta di pulizia della sinovia e dei legamenti, da eseguire in artroscopia, anche se ultimamente ha preso piede l’utilizzo delle onde d’urto soprattutto nell’eliminare gli osteofiti articolari.
- Tendinopatia del peroneo breve: il muscolo peroneo breve è il principale responsabile dell’abduzione e dell’eversione del piede e della caviglia. La sua inserzione tendinea è particolarmente suscettibile d’infiammazione, soprattutto tra i balerini, a seguito delle ripetitive posizioni dei piedi nel ballo. I sintomi sono caratterizzati da dolore, pastosità e gonfiore posteriore e distale al malleolo laterale. Il trattamento consiste nel riposo agonistico, applicazione locale di ghiaccio nelle prime 24-48 ore, bendaggio compressivo, FANS ed esercizi isometrici ed isodinamici di rinforzo. La ripresa atletica deve avvennire, almeno 2-3 settimane tramite tutore, e se il trattamento conservativo non basta, si dovrà intervenire chirurgicamente in artroscopia.
- Tendinopatia del muscolo peroneo lungo: anche il tendine di questo muscolo può essere interessato da una tendinite acuta o da una tendinopatia cronica degenerativa. Nel primo caso, l’atleta riferisce dolore sul tallone laterale particolarmente la corsa, lo scatto e la torsione della caviglia, e alla visita si apprezza una pastosità del tendine sul bordo laterale del calcagno. Il trattamento consiste nella somministrazione di FANS, in sedute fisioterapiche con elettromedicali, e riposo agonistico per 7-10 gg. Nella forma cronica si può osservare uno strappo longitudinale del tendine, dovuto in parte al suo “indebolimento ed in parte all’attrito che si crea durante i movimenti della caviglia. Il trattamento può essere conservativo, basato su riposo e fisioterapia, ma se fallisce bisogna ricorrere all’intervento chirurgico.
